Protocoles d'antibioprophylaxie chirurgicale du Centre Hospitalier de Tourcoing

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Texte basé sur l'actualisation 1999 des "Recommandations pour la pratiques de l'antibioprophylaxie en chirurgie" issues de la Conférence de Consensus de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation en Décembre 1992 et sur la conférence de consensus sur la prophylaxie de l'endocardite bactérienne de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (1992)

Introduction ©SFAR

Principes généraux du choix d'un antibiotique pour l'antibioprophylaxie en chirurgie

L'infection est un risque permanent en chirurgie et l'on retrouve des bactéries pathogènes dans plus de 90% des plaies opératoires, lors de la fermeture.

Ceci existe, quelle que soit la technique chirurgicale, et quel que soit l'environnement (le flux laminaire ne supprime pas complètement ce risque).

Ces bactéries sont peu nombreuses mais peuvent proliférer. Elles trouvent dans la plaie opératoire un milieu favorable (hématome, ischémie, modification du potentiel d'oxydoréduction...) et l'acte chirurgical induit des anomalies des défenses immunitaires.

L'objectif de l'antibioprophylaxie en chirurgie est de s'opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer le risque d'infection postopératoire. La consultation pré-opératoire représente un moment privilégié pour décider de la prescription d'une antibioprophylaxie en chirurgie. Il est possible d'y définir le type d'acte chirurgical prévu, le risque infectieux qui s'y rapporte (et donc la nécessité ou non d'une antibioprophylaxie), le moment de la prescription avant l'acte chirurgical et d'éventuels antécédents allergiques pouvant modifier le choix de la molécule antibiotique sélectionnée.

Prescription de l'antibioprophylaxie

Elle s'applique aux chirurgies " propres " ou " propres-contaminées ".

Pour les chirurgies " contaminées " et " sales ", l'infection est déjà en place et relève d'une antibiothérapie curative dont les règles sont différentes notamment en termes de durée de traitement, la première dose étant injectée en période préopératoire. Néanmoins, lorsque le patient est pris en charge précocement (traitement chirurgical avant la 6ème heure), ce traitement curatif précoce s'apparente alors à une prophylaxie: il doit prévenir non pas la contamination, mais l'évolution de l'infection déjà en place.

L'antibioprophylaxie doit s'adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. Le protocole doit comporter une molécule incluant dans son spectre cette cible bactérienne. Des travaux acceptables doivent avoir validé son activité, sa diffusion locale et sa tolérance dans cette indication. Il est indispensable de sélectionner des molécules à spectre étroit d'activité et qui ont obtenu une AMM dans cette indication.

L'antibioprophylaxie (administrée généralement par voie intraveineuse) doit toujours précéder l'acte opératoire (dans un délai maximum de 1 h à 1 h 30) si possible lors de l'induction de l'anesthésie et durer un temps bref, période opératoire le plus souvent, parfois 24 heures et exceptionnellement 48 heures.

La présence d'un drainage du foyer opératoire n'autorise pas à transgresser ces recommandations.

Il n'y a pas de raison de prescrire des réinjections lors de l'ablation de drains, sondes ou cathéters.

Le caractère ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles habituellement utilisés.

La première dose (ou dose de charge) est habituellement le double de la dose usuelle.

Des réinjections sont pratiquées pendant la période opératoire, toutes les deux demi vies de l'antibiotique, à une dose similaire, ou de moitié de la dose initiale.

Malades présentant un risque infectieux particulier

Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale

Sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d'acquisition de ce type de flore:

unités de réanimation

centres de long séjour ou de rééducation.

Le risque existe alors d'une colonisation par des entéro bactéries multirésistantes ou du staphylococcus aureus méticilline-résistant.

Patients soumis à une réintervention précoce pour une cause non infectieuse.

Pour tous ces patients, un dépistage du portage de ces bactéries " à problème " peut être préconisé.

Le choix habituel de l'antibioprophylaxie peut être modifié par l'emploi, isolement ou en association, de molécules antibiotiques utilisés habituellement en traitement curatif.

Un avis spécialisé est alors souhaitable.

Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles. Le bénéfice potentiel pour le malade doit être évalué par rapport aux inconvénients pour la communauté:

apparition de résistances bactériennes.

coût:

Patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie. Les patients présentant un diabète déséquilibré, ceux très âgés, obèses ou très maigres sont à haut risque d'infection postopératoire. Cependant. ils présenteront des infections dues aux " bactéries cibles " de l'antibioprophylaxie.

Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifiée chez ces patients.

Sujets porteurs d'une cardiopathie congénitale (sauf CIA) ou d'une prothèse

Si l'antibioprophylaxie pour un site chirurgical donné est antinomique avec celle prévue pour la prévention de l'endocardite, c'est cette dernière qui doit prévaloir. Chaque fois que cela est possible, il faut cependant essayer de prévenir le risque infectieux de la chirurgie et celui de l'endocardite. Lors d'une intervention chez un sujet porteur d'une prothèse articulaire, c'est la prophylaxie pour l'acte chirurgical prévu qui s'impose.

Transplantations

En ce qui concerne l'infection bactérienne, on peut schématiser deux situations:

malade ambulatoire: L'infection postopératoire est liée à des bactéries communautaires; I'ABP est choisie en fonction de l'organe greffé;

malade potentiellement colonisé par une flore nosocomiale: I'ABP est adaptée en fonction de l'écologie locale et inclut des molécules habituellement réservées aux traitements des infections déclarées.

Conclusions

La prescription de l'antibioprophylaxie fait partie intégrante de la consultation préopératoire. L'anesthésiste réanimateur et le chirurgien disposent de tous les éléments nécessaires à la prise de la meilleure décision: acte opératoire prévu. antécédents du malade (allergiques, infectieux), écologie de l'unité de soins. L'efficacité de l'antibioprophylaxie est prouvée pour de nombreux actes chirurgicaux. mais sa prescription doit obéir à certaines règles établies au gré des nombreuses études menées sur ce sujet: elle doit utiliser un antibiotique adapté à la fois à la cible bactériologique et à l'intervention concernée, afin d'obtenir des concentrations tissulaires efficaces sur le site de l'intervention.

elle doit être débutée avant l'acte chirurgical. de manière à ce que l'antibiotique soit présent avant que ne se produise la contamination bactérienne:

la durée de la prescription doit être brève, afin de réduire le plus possible le risque écologique de germes résistants entraîné par toute antibiothérapie.

Une injection unique préopératoire a prouvé son efficacité dans de nombreuses spécialités chirurgicales:

des taux tissulaires efficaces doivent être maintenus tout au long de l'intervention. jusqu'à la fermeture.

La couverture d'interventions de longue durée est assurée soit en utilisant un antibiotique à demi vie longue, soit à l'aide de réinjections peropératoires:

Enfin, à efficacité égale, le praticien doit opter pour le produit le moins cher.

Usage de la vancomycine en antibioprophylaxie chirurgicale ©FHUMIR

Elle est réservée à des cas particuliers bien définis:

Allergie "vraie" aux bêta-lactamines

Colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant

Réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant.

Reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...)

mais pas les reprises tardives

Antibiothérapie antérieure au cours de l'hospitalisation pré-opératoire

Protocoles ©SFAR

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

La fréquence de l'infection postopératoire en chirurgie prothétique articulaire est de 3 à 5 %. L'antibioprophylaxie doit permettre de réduire le taux d'infection à moins de 1 %. Son bénéfice est d'autant plus net que l'intervention est réalisée en l'absence de flux laminaire.

L'intérêt de l'antibioprophylaxie locale par ciment imprégné d'antibiotique n'est pas établi.

Les reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...) nécessitent une antibioprophylaxie différente de l'antibioprophylaxie initiale. On recommande la vancomycine dans cette indication. En outre, il peut être nécessaire de tenir compte des conditions écologiques propres au service ce qui peut conduire à l'adjonction d'une molécule active sur les bacilles à Gram négatif hospitaliers (céphalosporines de 3e génération par exemple). A l'inverse, les reprises tardives pour des causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de modification de l'ABP initiale. Pour la mise en place d'une prothèse articulaire. il est possible de limiter la durée de l'antibioprophylaxie à la période opératoire. Bactéries cibles: S. aureus, 5. epidermidis. Propionibacterium, streptocoques, E. coli, K pneumoniae.

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE

Le risque infectieux majeur de la chirurgie de l'œil est représenté par l'endophtalmie dont l'incidence dans la chirurgie réglée a été évaluée en France à 3/1 000. L'antibioprophylaxie ne doit pas s'envisager à l'exception de la mise en place d'implant de seconde intention et de la chirurgie de la cataracte chez le diabétique. L'antibioprophylaxie locale par quinolone n'a pas été validée.

Bactéries cibles: staphylocoques (dont S. epidermidis),Haemophilus influenzae.

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE VASCULAIRE ET THORACIQUE

La chirurgie vasculaire est une chirurgie propre à l'exception des gangrènes infectées.

L'abord du triangle de Scarpa, le terrain (diabète, âge, obésité) et les réintervention sont susceptibles d'augmenter le risque infectieux particulièrement redoutable en cas d'utilisation de prothèse.

L'intérêt de l'utilisation de l'antibioprophylaxie est clairement démontré pour diminuer le taux d'infection dans cette chirurgie.

La chirurgie thoracique non cardiaque peut être une chirurgie propre (chirurgie médiastinale) ou propre contaminée en cas d'ouverture des bronches ou de la trachée.

Bactéries cibles: S. aureus, S. epidermidis, bacilles à Gram négatif.

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIE ET CERVICOFACIALE

Dans la chirurgie cervicofaciale avec ouverture bucco-pharyngée (essentiellement la chirurgie néoplasique), le risque infectieux est élevé (30 % minimum).

De nombreuses études ont clairement démontré l'intérêt de l'ABP dans ce type de chirurgie.

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE DIGESTIVE

Chirurgie propre en l'absence d'ouverture du tube digestif, ou chirurgie propre-contaminée de classe 2 lorsque le tube digestif est ouvert.

Il est préconisé dans la majorité des cas une antibioprophylaxie limitée à une injection préopératoire éventuellement renouvelée pendant l'intervention en fonction de la pharmacocinétique de la molécule et de la durée de l'intervention.

La cœliochirurgie obéit aux mêmes principes que la chirurgie traditionnelle car l'intervention sur le site est identique.

* La prophylaxie des infections tardives post splénectomie n'entre pas dans le cadre de ces recommandations.

** Appendice normal ou inflammatoire et absence d'abcès, de perforation, de gangrène.

Bactéries cibles: E. coli, S. aureus méti-S, anaérobies (chirurgie sousmésocolique). Rôle pathogène de Enterococcus discuté pour la chirurgie avec ouverture du tube digestif.

ANTIBIOPROPHYLAXIE POUR LES ACTES ENDOSCOPIQUES ET LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Actes nécessitant une antibioprophylaxie pour la prévention d'une infection du site d'intervention.

Actes nécessitant une prévention de l'endocardite qui prime sur la prévention de l'infection du site d'intervention.

Endoscopie des voies biliaires avec obstacle

Sclérose de varices œsophagiennes

Dilatation œsophagienne

Coloscopie

 

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE UROLOGIQUE (URINES STÉRILES)

La chirurgie urologique se pratique

soit de nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative,

soit sur des urines dont la stérilité est confirmée par la réalisation d'une uroculture avec compte de germes.

Bactéries cibles: entérobactéries (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis...), Enterococcus, staphylocoques (5. epidermidis surtout).

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE ET EN OBSTÉTRIQUE

Pour les hystérectomies par voie vaginale, l'efficacité de l'antibioprophylaxie et ses modalités (dose unique avant l'induction) sont bien documentées.

Pour la chirurgie gynécologique par voie haute, malgré les résultats contradictoires de certaines études, l'analogie avec la chirurgie abdominale de classe 2 justifie de préconiser une antibiothérapie similaire y compris pour la celiochirurgie.

Pour les césariennes, il existe un consensus pour n'injecter l'antibiotique qu'après clampage du cordon ombilical.

L'antibioprophylaxie en chirurgie mammaire n'a été validée que par une étude. Une céphalosporine active sur les staphylocoques (céfazoline, céfamandole, céfuroxime) peut être préconisée.

Bactéries cibles: bactéries anaérobies, streptocoques, E. coli, S. aureus.

PRÉVENTION DE L'ENDOCARDITE CHEZ LES PATIENTS CHIRURGICAUX A RISQUE

Des recommandations pour la prévention de l'endocardite infectieuse ont été faites en 1992 par la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf) concernant les patients et les actes à risque. Elles ont été complétées par la SFAR pour certains types de chirurgie.